新政为“零报销”人群提供激励措施，对断缴增加了约束

文｜《财经》记者 辛颖

编辑｜王小

医保的待遇又有变化了。2024年8月1日下午，国务院办公厅发布《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（下称《指导意见》）。

在政策例行吹风会上，国家医疗保障局副局长黄华波介绍，《指导意见》发布后，参保人可以享有五大红利，进一步放宽放开参保的户籍限制，扩大职工医保个人账户共济范围，连续参加居民医保的参保人员提高大病保险封顶线，建立居民医保基金零报销人员的奖励机制，更加方便参保人员就近享受医疗服务。

其中最引人注意的，就是围绕鼓励居民医保参保人连续参保的激励和限制措施。

“从《指导意见》的内容来看，就是要通过各种措施和政策鼓励公众持续参加基本医疗保险，并减少参保中断的情况，用制度保证连续缴费的群众受益，提升医保基金可持续性，保障全民参保。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来说。

连续参保，有奖励

此次政策调整专门为“零报销”人群提供激励措施。

《指导意见》提出，自2025年起，当年基金零报销的居民医保参保人员，次年可提高大病保险最高支付限额。原则上每次提高限额均不低于1000元。

大病保险，是指当医疗费用超过普通医保的报销限额时,对超出部分进行二次报销。大病保险最高限额各地不同，以石家庄为例，居民医保大病保险年度支付最高限额为30万元。也就是在医保报销范围内，当年居民个人自付费用超过13400元就启动大病保险。按新政计算，2025年参加医保且零报销的居民，2026年大病保险的报销限额将上升，不低于30.1万元，可逐年累加。

居民医保连续参保也是同样的奖励。自2025年起，对连续参保满四年的居民，之后每连续参保一年，大病保险最高支付限额也可适当提高，当发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的激励额度清零。相应地，断保人员再参保的，则可能降低大病保险最高支付限额。

激励政策设置了上限。连续参保激励和零报销的激励的累积提高总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%，如石家庄居民大病保险激励政策，封顶线也就不能超过36万元。不过，北京、南京、黑龙江等地因此前已经取消了居民大病保险的封顶线，此次无变化。

之所以着墨于大病保险，还在于“基本医保的保障重点还是大病产生的高额医疗费用，保障灾难性卫生支出，所以在这方面设置激励还是回归保险本质。”朱铭来说。

此前各地探索过一些鼓励连续参保的政策，提升医保报销比例是方式之一。2024年起，甘肃省兰州市对连续参保人员予以奖励，缴费年限每增一年，住院报销比例提高1%，累计提高比例不超过5%。

2022年初，四川省巴中市的城乡居民医保政策就提出，对连续参保达一定年限，未报销过当年住院费用的，提高当年首次报销住院医保报销比例。连续参保第四年提高1%，第五年提高2%，第六年及以上提高3%。

再如天津医保，拟采取的是提高门诊报销上限。2023年天津医保局一份征求意见稿显示，拟建立连续参保缴费激励机制，连续参加居民医保者，门（急）诊就医最高支付限额提高1000元，调整为5000元。

有一个问题是，如果选择激励范围更广的普通医保，考虑到基金承受能力，可能就像撒胡椒面一样，激励效果可能有限。

一位接近《指导意见》政策制定的人士表示，后续各地的激励政策是否持续、是否需要调整，还需要再观察。

断缴的后果，更严重了

此次新政对中断缴纳医保增加了约束，主要体现在固定待遇等待期和变动待遇等待期的设置上。

为了避免有人生病后再保险的投机行为，几乎所有的医疗保险都会设置等待期。从各地医保的原有政策看，多数等待期设定在三个月左右。

如2025年居民医保的参保缴费时间是2024年9月-12月，如果没有在此期间缴费而在2025年4月补缴保费，虽然成功参保，但此后的3个月等待期中生病就不能享受医保报销。

此次《指导意见》设定，全国的固定等待期为三个月，并增加了变动等待期。即未连续参保者，每多断保一年，增加一个月变动等待期。也就是断缴的时间越长，重新参加医保后，需要等更久才能享受报销。

如果想“修复”，可以补缴保费，也就是重新参保人员每多缴纳一年的保费，就可减少一个月变动等待期。但对连续断缴四年及以上的，修复后等待期总数原则上不能少于六个月，具体标准由各省根据自身情况确定。

对于修复等待期的缴费标准，参照参保当年的个人缴费标准缴纳。假如在参保人断缴保费的三年中，个人缴费标准逐年递增为380元、390元、400元，想要修复“变动等待期”就要按照400元每年的标准缴纳三年的费用。

在一些强制参加社会基本医保的国家，未及时缴纳保费以滞纳金的形式来约束。中国学术界围绕强制居民参保也一直有所讨论，因为从全球实践来看，日本、德国等典型国家普遍通过立法形式，建立“强制参保”原则，以形成持续稳定的筹资机制、提高医疗保险基金的抗风险能力。

在中国，“对强制参保问题，各部门始终没有达成一致。”上述接近政策制定人士表示。

朱铭来指出，如果未来推进强制参保，还涉及法律修订、保费扣缴机制、缴费标准设定都诸多复杂的问题要解决。

个账共济范围扩大到近亲属

此次新政扩大了职工医保个人账户的共济范围，由原本的父母、配偶、子女等直系家庭成员扩大到了近亲属。

参照《民法典》的规定，近亲属还包括兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女等。这就意味着年轻人可以用医保个人账户支付爷爷、奶奶买药看病的费用。但不少年轻人在外地工作，还是无法和老家的亲人“共济”。

随着流动人口的增加，跨区域医保待遇政策的问题愈发重要。黄华波介绍，医保部门已经计划分两步走，第一步是2024年年底之前力争共济范围扩大到省内的跨统筹地区使用；第二步就是明年加快推进跨省共济。

同样要打破地域壁垒的还有参保的户籍限制。《指导意见》提出进一步放开放宽在常住地、就业地参加基本医保的户籍限制。特大城市、超大城市要切实落实持居住证参保政策，推动外地户籍中小学生、学龄前儿童在常住地参加居民医保等措施。

绝大部分城市外来人员持居住证或者满足一定年限以后就可以在常驻地参保。目前看，主要受影响人群之一是随迁子女。根据医保部门的调研，如在一些省会城市，由于父母工作调整异地上学的儿童，很多的参保地还在老家，也就形成了医保待遇差异。

2024年3月，国家医保局、教育部、国家卫生健康委等开展儿童参加基本医疗保险专项行动，提出落实持居住证参保政策，创造条件放开儿童参保户籍限制，推动外地户籍儿童在常住地、学籍地参保。相关政策在此次《指导意见》中再次得到强调。

随着取消参保户籍限制，后续的财政补贴也会涉及配套调整。在居民医保的筹资中，政府的财政支出占比近三分之二，到2024年，居民医保每人每年财政补助已提升670元，个人缴费大约400元。

这笔财政补助是由中央财政和地方各级财政共同承担，为了减轻中西部财政困难省份的财政压力，中央财政承担了西部地区80%的补助金、中部省份60%的补助金，对东部地区也给予一定比例的补助。

此前财政补贴都是按照人数发放到户籍所在地。“在取消参保户籍限制后，一是要完善居住地常住人口及暂住人口登记管理制度，这样也便于连续参保激励政策的落实，二是完善财政补助机制，探索钱随人走机制，这是后续要解决的问题。”朱铭来说。

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